Порядок информационного взаимодействия при оказании медицинской помощи гражданам за счет средств ОМС

Приказом ФФОМС от 20.12.2013 N 263 утвержден Порядок информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Порядок N 263). Рассмотрим положения нового документа и выделим основные моменты, которые важны для медицинского учреждения.

Отношения в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) регулируются Федеральным законом N 326-ФЗ. В соответствии со ст. 9 данного закона участниками ОМС являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Каждый участник в сфере ОМС выполняет свои функции.

Согласно ст. 13 Федерального закона N 326-ФЗ территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с указанным законом.

На счетах территориальных фондов аккумулируются денежные средства, поступающие из бюджета ФФОМС для оплаты услуг по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальных программ ОМС.

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ).

Объем финансового обеспечения страховых организаций определяется по дифференцированным подушевым нормативам финансового обеспечения ОМС (далее - дифференцированные подушевые нормативы). Ежемесячно в течение пяти рабочих дней после отчетного месяца ТФОМС исходя из среднемесячной численности лиц (с учетом половозрастного состава), застрахованных в данной страховой медицинской организации, и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов определяет и доводит до сведения страховых организаций объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц.

Примечание. Правила обязательного медицинского страхования утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н.

ТФОМС не только подсчитывает объем фактического финансирования для каждой из страховых организаций, но и доводит до их сведения тарифы на основе подушевого норматива финансирования медицинских организаций.

Медицинские учреждения предоставляют медицинскую и лекарственную помощь за счет средств фондов ОМС в объеме и на условиях, которые соответствуют программам ОМС. Оплата медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией на основании заключенного договора и выставленных счетов, содержащих сведения об оказанных медицинских услугах в рамках ОМС (п. 5 ст. 15, ч. 1 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ). При этом медицинские учреждения должны быть включены в перечень медицинских организаций, которым установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинскому учреждению на год исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права на выбор медицинского учреждения и врача на основании:

1) количества застрахованных лиц, прикрепленных к учреждению, оказывающему амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, условий ее оказания и врачебных специальностей;

2) показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, видов и условий ее оказания учреждениями здравоохранения, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.

Все участники информационного взаимодействия осуществляют обмен данными в рамках организованного территориальным фондом единого информационного ресурса субъекта РФ, реализованного в режиме онлайн.

Примечание. Доступ участников к единому информационному ресурсу обеспечивается ТФОМС в соответствии с требованиями законодательства РФ о защите информации.

Порядком N 263 определены требования к каждому участнику в сфере ОМС в рамках информационного обмена. Для медицинских организаций данные требования сформулированы в зависимости от условий оказания медицинской помощи (в стационарных или амбулаторных условиях). Они заключаются в следующем (п. 2.2, 2.3 Порядка N 263).

Требования к функциям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях

Требования к функциям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Передача сведений о количестве свободных мест (коек) на госпитализацию в разрезе профилей отделений (коек) с учетом периода ожидания. Количество мест указывается на текущий день, а также с учетом прогноза на последующие дни (в соответствии с решением субъекта РФ)

Передача сведений о застрахованных лицах, получивших направление на госпитализацию и выбравших медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях

Передача сведений об объемах предоставленной медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке программы ОМС, в разрезе профилей медицинской помощи

Передача сведений о застрахованных лицах, отказавшихся от госпитализации

Передача сведений о застрахованных лицах, госпитализированных по направлениям и экстренно для оказания медицинской помощи в стационарных условиях

Получение сведений о госпитализированных застрахованных лицах

Передача сведений о сроках ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, установленных территориальной программой ОМС

Получение оперативных сведений для информирования застрахованного лица или его законного представителя о сроках ожидания медицинской помощи и количестве свободных мест на госпитализацию в разрезе профилей отделений (коек) по каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях

Передача сведений о количестве выбывших пациентов, в том числе переведенных в другие медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях

Получение сведений об аннулировании направлений на госпитализацию в связи с отказом от госпитализации или смертью застрахованного лица

Передача сведений об отказах в госпитализации с указанием причин отказов

Пунктом 3 Порядка N 263 установлены требования к составу информации. Заполнению подлежат шесть таблиц, в которых отражаются следующие сведения:

- сведения о направлении на госпитализацию (таблица 1);

- сведения о госпитализации по направлению (в том числе при переводе из других медицинских организаций и в рамках одной медицинской организации) (таблица 2);

- сведения об экстренной госпитализации (таблица 3);

- сведения об аннулировании направления на госпитализацию (таблица 4);

- сведения о пациентах, выбывших из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (таблица 5);

- сведения о наличии свободных мест на госпитализацию, движении пациентов в разрезе профилей и выполненных объемах медицинской помощи с учетом периода ожидания (таблица 6).

Добавим, что Порядком N 263 установлен строгий регламент информационного взаимодействия. Ниже приведем его положения.

1. ТФОМС представляет в единый информационный ресурс сведения о плановых объемах в разрезе профилей и страховых медицинских организаций в соответствии с территориальной программой ОМС. Далее на основании детализированных сведений о выданных направлениях на госпитализацию, поступивших от медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, обеспечивается доступ к обрабатываемым сведениям для участников информационного взаимодействия. При этом представляемые сведения для страховых медицинских организаций определяются списочным составом застрахованных лиц по текущему состоянию регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц на момент обеспечения доступа. Представляемые сведения для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, определяются для госпитализаций по направлениям - по выдавшей направление медицинской организации, для экстренных госпитализаций - по прикреплению. Доступ к информации о госпитализированных лицах, застрахованных в других субъектах РФ, обеспечивается для ТФОМС (п. 4.1 Порядка N 263).

2. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в соответствии с п. 4.2 Порядка N 263 осуществляет автоматизированный учет направлений застрахованных лиц для получения медицинской помощи в стационарных условиях. Они выдаются на основании выбора застрахованным лицом медицинской организации, осуществленного в соответствии со сведениями о наличии свободных мест и сроках ожидания стационарной медицинской помощи по данному профилю (койки).

Автоматизированный учет сведений о направлениях должен осуществляться в ежедневном режиме в срок до 9 ч 00 мин по местному времени путем представления соответствующих сведений в единый информационный ресурс.

Сведения о выписанных направлениях передаются в электронном виде в единый информационный ресурс ежедневно не позднее 9 ч 00 мин по местному времени по состоянию на 20 ч 00 мин предшествующего дня. Перечень передаваемых сведений приведен в таблице 1.

Необходимо обратить внимание на то, что номер направления должен быть уникальным в пределах субъекта РФ.

В случае отказа застрахованного лица от плановой госпитализации медицинская организация направляет соответствующую информацию в единый информационный ресурс. Перечень передаваемых сведений приведен в таблице 4.

Далее отметим, что медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, ежедневно не позднее 10 ч 00 мин должна получать информацию:

- о наличии свободных мест и объемах для госпитализации с учетом периода ожидания (таблица 6);

- о застрахованных лицах, госпитализированных по направлениям (таблица 2), а также об аннулировании направлений, выданных данной медицинской организацией (таблица 4);

- о застрахованных лицах, прикрепленных к данной медицинской организации, госпитализированных по экстренным показаниям (таблица 3).

3. В силу п. 4.3 Порядка N 263 медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в стационарных условиях, осуществляет автоматизированный учет застрахованных лиц, поступивших на госпитализацию по направлениям и экстренно, а также отказавшихся от госпитализации (явочным порядком). Ежедневно не позднее 9 ч 00 мин по местному времени она направляет в единый информационный ресурс сведения о фактах госпитализации по направлениям (таблица 2) и экстренно (таблица 3), об отказах от госпитализации (таблица 4), а также о выбывших пациентах (таблица 5). Дополнительно она передает информацию о количестве свободных мест для госпитализации с учетом периода ожидания. Перечень передаваемых сведений приведен в таблице 6.

Примечание. Вся представленная информация необходима для координации действий при госпитализации больных и своевременного оказания медицинской помощи.

4. Страховая медицинская организация получает из единого информационного ресурса сведения:

- о направлениях (таблица 1);

- о состоявшихся госпитализациях (таблицы 2 и 3);

- об отказах от госпитализации (таблица 4);

- о выбывших пациентах (таблица 5).

Кроме того, она получает из единого информационного ресурса сведения о количестве свободных коек и объемах оказанной медицинской помощи. Перечень передаваемых сведений приведен в таблице 6.

На основании полученной информации страховая медицинская организация направляет в единый информационный ресурс сведения об отказах от госпитализации в связи с инициативным отказом или смертью застрахованного лица. Перечень передаваемых сведений представлен в таблице 4.